Les mutuelles proposent généralement trois grands types de remboursement : en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (la « BRSS »), en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale, ou encore sous la forme d’un forfait. On vous explique la différence entre les trois, pour bien comprendre le remboursement de votre mutuelle.
Le remboursement complémentaire santé en pourcentage de la BR ou BRSS
Il s’agit sans doute du type de remboursement le plus couramment rencontré dans les différents tableaux de garanties des mutuelles. S’écrivant généralement sous la forme 100 % BR, 200 % BR, etc., le remboursement complémentaire santé en pourcentage de la BR indique que la prise en charge de la mutuelle se fait sur un pourcentage s’appliquant à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette base, abrégée en BR ou BRSS, correspond à un tarif conventionné défini pour chaque acte médical ou chaque médicament.
Voici comment calculer le remboursement de votre mutuelle sur la base de la Sécu :
Pour une consultation en cabinet chez le médecin généraliste en métropole, le tarif conventionné par la Sécurité sociale est de 23 €, et l’Assurance maladie en rembourse 70 % (moins une participation forfaitaire de 1 € existant notamment pour les consultations). Ensuite, c’est à votre mutuelle de prendre en charge le reste. Si elle vous indique un remboursement de 100 % BR, c’est qu’elle prendra en charge jusqu’à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit jusqu’à 23 €, auquel il faut retrancher les 1 € de participation, et le montant déjà remboursé par l’Assurance maladie (23 € x 0,70 – 1 € = 15,10 €). Dans ce cas, la mutuelle rembourse donc 23 € – 1 € – 15,10 € = 6,90 €, et seul 1 € reste à votre charge.
Avoir une mutuelle proposant un remboursement à 200 % ne veut pas dire que vous allez être remboursé au-delà de ce que vous avez avancé (le remboursement ne pourra jamais excéder les frais réels engagés), mais que la prise en charge de la mutuelle ira jusqu’au double de la BR. Cela est intéressant lorsqu’il existe un gros écart entre le prix facturé pour un soin et son tarif conventionné. Par exemple, pour un médecin généraliste pratiquant le dépassement d’honoraires, une consultation en cabinet sera couverte jusqu’à 45 € (23 € x 200 % – la participation forfaitaire de 1 €).
Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Ce remboursement prenant pour base le plafond mensuel de la Sécurité sociale ou plafond de la Sécurité sociale (PMSS ou PSS) est notamment utilisé par les mutuelles d’entreprise obligatoires.
Ici, le plafond mensuel de la Sécurité sociale ne change pas pour chaque type de soin, mais constitue une limite de remboursement mutuelle fixée chaque année par le gouvernement (ce PMSS est de 3 428 € en 2020).
En revanche, le mode de calcul reste le même, puisque le pourcentage noté dans le tableau des garanties doit s’appliquer au PMSS en vigueur.
Le remboursement sous la forme d’un forfait ou en frais réels
Les remboursements en forfait sont particulièrement utilisés pour les frais d’optique et d’orthodontie qui sont peu pris en charge par la Sécurité sociale. Le forfait indiqué représente le montant maximum qui pourra être remboursé par la mutuelle sur une période donnée (le plus souvent annuelle).
Voici un exemple de remboursement complémentaire santé en forfait : l’offre Filiassur Santé prend en charge chaque année un équipement optique (monture + 2 verres) jusqu’à 250 €, et le remboursement d’une prothèse dentaire jusqu’à 215 €. Pouvant même venir en complément de votre mutuelle, la complémentaire santé Filiassur Santé est une protection complète couvrant toute votre famille, avec la simplicité de deux niveaux de garanties au choix, et sans formalités médicales, ni d’avance de frais avec le tiers payant.
Enfin, un remboursement en frais réels veut simplement dire que le remboursement se fait à hauteur des frais que vous avez véritablement engagés pour vos soins. Dans ce cas, il n’y a pas de calcul de remboursement à faire pour la mutuelle, celle-ci vous remboursant l’intégralité de votre ticket modérateur (la part non prise en charge par la Sécurité sociale, moins votre éventuelle participation forfaitaire de 1 € selon la nature de l’acte médical) dans la limite de vos dépenses.