Lorsque vous souhaitez souscrire à une complémentaire santé, chaque mutuelle présente, dans son devis ou dans son contrat, un tableau de garanties qui peut être compliqué à comprendre, car rempli de sigles : BR, BRSS, MR, TM, PMSS... On vous explique ici la signification des sigles les plus courants.
BR, BRSS, MR, TM… : les sigles de base liés aux remboursements de la Sécurité sociale
Le tableau de garanties d’une complémentaire santé vous indique quel est le niveau de remboursement de votre mutuelle, en fonction d’une première prise en charge par la Sécurité sociale :
- BR ou BRSS = base de remboursement ou base de remboursement de la Sécurité sociale.
Parfois aussi appelée tarif conventionnel ou tarif de convention (TC), cette base de remboursement représente le tarif réglementé fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou médicament que vous avez dû payer (BRSS orthodontie, BRSS dentaire, etc.). Concrètement, il s’agit d'une base de prix sur laquelle le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale s’appliquera, les éventuels dépassements d'honoraires n’étant pas pris en compte. Ce pourcentage de prise en charge par la Sécurité sociale (SS), ou plus précisément par l’Assurance maladie (AM), peut aller de 30 % à 100 %. Ensuite, la mutuelle peut rembourser en complément, en se basant sur la première prise en charge de la Sécurité sociale (par exemple 70 % de la BR Sécurité sociale).
- MR = montant remboursé par la Sécurité sociale.
Il s’agit du montant réel remboursé par la Sécurité sociale pour un acte médical.
- TM = ticket modérateur. Il s’agit de la part qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale (frais réels - MR), et qui reste donc totalement à votre charge, sauf si vous contractez une complémentaire santé. Par exemple, nous vous permettons de bénéficier d’une protection optimale (hospitalisation, consultations, optique, dentaire, pharmacie, médecine douce, etc.) pour toute votre famille.
PMSS, FR, BR-MR mutuelle… : signification
Voici les autres principaux sigles utilisés par votre mutuelle :
- FR = frais réels.
Certains remboursements de votre mutuelle sont exprimés en FR, c’est-à-dire en fonction des frais réels que vous avez engagés pour payer vos soins, et non pas sur la BR qui représente un montant inférieur.
- PMSS ou PSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale ou plafond de la Sécurité sociale.
Il est possible de trouver certains remboursements exprimés en pourcentage du PMSS, notamment dans les contrats de mutuelle d'entreprise. Fixé chaque année par le gouvernement, le PMSS est de 3 428 € pour l’année 2020.
- PLV : Prix limite de vente
C'est le prix plafond instauré lors de la récente réforme "100 % santé", et limitant les tarifs de certains services de santé.
- BR-MR, FR-MR, Euros-MR, PLV-MR.
Vous pouvez trouver également chez certaines mutuelles le niveau de remboursement inscrit sous ces formes, qui se différencient selon la base de calcul utilisée par la mutuelle (la base de remboursement de la Sécurité sociale, vos frais réels, un montant en euros correspondant à un forfait, ou le prix limité de vente). Concrètement, un sigle 100 % BR-MR veut dire que le remboursement se fera à 100 % du niveau de la BR, sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.
Calcul mutuelle PMSS, BRSS, etc. : quelques exemples pour bien comprendre
- Exemple 1 : consultation chez un médecin généraliste sans dépassement d’honoraires (tarif à 23 €).
La BRSS est de 23 €, et la prise en charge de la Sécurité sociale est de 70 % pour cet acte médical, donc le montant remboursé par la Sécurité sociale sera de 23 € x 0,70 = 16,10 € auquel vous devez retrancher 1 € de participation forfaitaire. Cette contribution est déduite des remboursements de la Sécurité sociale à chaque consultation, acte réalisé par un médecin, examens radiologiques, analyses de biologie médicale, etc., dans la limite de 50 € par an.
Le montant remboursé par la Sécurité sociale (MR) est de 15,10 € après déduction de la contribution de 1 €, et le ticket modérateur (TM) sera de 6,90 €.
- Exemple 2 : calcul du remboursement d’une consultation en dépassement d’honoraires (à un tarif de 40 €) par deux mutuelles au niveau de prise en charge différent (remboursement 100 % BRSS et 200 % BR).
Pour la mutuelle qui rembourse à un niveau de 100 %, elle prendra en charge l’intégralité du TM prévu sans dépassement d’honoraires, soit 6,90 €. Resteront à votre charge 40 € - 16,10 € (MR) - 6,90 € = 16,20€, mais également la participation forfaitaire de 1€.
Pour la mutuelle qui rembourse à un niveau de 200 %, elle prendra en charge jusqu’au double du tarif conventionné de la sécurité sociale, soit jusqu’à 45 € (23 € x 200 % - la participation forfaitaire de 1 €). Dans ce cas, l’intégralité de votre avance vous sera remboursée (16,10 € par la Sécurité sociale et 22,9 € par votre mutuelle), à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €. À noter qu’un remboursement de votre mutuelle ne peut jamais se faire au-delà des frais réels engagés.
- Exemple 3 : Calcul d’un remboursement sur le PMSS par une mutuelle
Si votre mutuelle vous annonce un remboursement à 10 % du PMSS pour une nouvelle paire de lunettes, cela veut dire qu’elle vous remboursera au maximum pour des frais engagés en 2020 : 3 428 € x 10 % = 342,80 €.
